Powrót
Czy choroba Alzheimera może nie być otępieniem? Czy będziemy leczyli „zdrowych pacjentów”?

W powszechnej świadomości utarł się obraz osoby cierpiącej na chorobę Alzheimera jako zagubionego starszego człowieka, mającego problem z rozpoznawaniem osób i miejsc, stale dopytującego o to samo, nie pamiętającego co działo się przed chwilą. Będąc opiekunem takiej osoby trzeba poświęcić jej bardzo dużo własnego czasu i nadzorować niemal każdy aspekt jej życia. Opiekunowie, którzy są pokoleniem zstępnym (dzieci, wnuki) z reguły wykonują pracę zawodową i ten rodzaj opieki może być wykonywany w bardzo ograniczonym zakresie. Współmałżonkowie osób chorujących natomiast sami są w wieku podeszłym i fizycznie oraz psychicznie mogą nie być w stanie opiekować się wydajnie.

Jako lekarze rozpoznając chorobę Alzheimera posługujemy się uznanymi powszechnie kryteriami diagnostycznymi, które zakładają, że w tej chorobie musi być obecne postępujące otępienie. Za taki stan uważa się stałe zaburzenie pamięci oraz innych funkcji poznawczych (mowy, umiejętności wykonywania czynności, możliwości rozumienia i rozpoznawania a także planowania czynności złożonych). Objawy muszą trwać co najmniej pół roku i zaburzać sprawność funkcjonowania codziennego pacjenta. Otępienie w chorobie Alzheimera najczęściej postępuje powoli z okresami stabilizacji stanu pacjenta.

Z opisanego wizerunku pacjenta oraz kryteriów diagnostycznych wyłania się obraz osoby uzależnionej w większym lub mniejszym stopniu od otoczenia. Pomimo, że z reguły uzyskujemy od opiekunów informacje o zaburzeniach pamięci trwających od wielu lat i postępujących stopniowo a wiele osób świadomych istnienia schorzenia zgłasza się do nas już przy drobnych problemach nie możemy rozpoznawać choroby ani wdrażać leczenia. Wynika to z faktu, że leki stosowane w celu poprawy zaburzeń pamięci zarejestrowane są do leczenia choroby Alzheimera i nie mamy żadnych dowodów, że stosowanie ich wcześniej przynosi pożądane skutki. Poza tym refundacja leków następuje jedynie w momencie postawienia tego rozpoznania.

Cóż więc należy robić gdy przychodzi do nas osoba zgłaszająca problemy z pamięcią szczególnie dotyczącą bieżących faktów, które od jakiegoś czasu narastają? Jednocześnie pacjent jest w pełni samodzielny względnie ma niewielkie problemy z czynnościami o wysokim stopniu trudności (np. obsługą kont bankowych, czytaniem skomplikowanych treści itp.).

Zgodnie z obecną wiedzą, jeśli te informacje uzyskane od pacjenta znajdują potwierdzenie w wywiadzie od osoby drugiej (nazywamy tę osobę „informatorem”) oraz jeśli w badaniach neuropsychologicznych wykonanych przez osobę doświadczoną w ocenianiu funkcji poznawczych ujawnimy odchylenia dotyczące tychże funkcji możemy rozpoznać nowo zdefiniowaną jednostkę nazywaną łagodne zaburzenia poznawcze (skrót ŁZP ang. Mild Cognitive Impairment). Opis tego stanu nie został ujęty w powszechnie obowiązujących klasyfikacjach schorzeń ponieważ wiedza na ten temat jest stosunkowo świeża i nie posiadaliśmy jej w czasie tworzenia tych klasyfikacji. Jednocześnie mamy już dostatecznie dużo dowodów na bardzo duże ryzyko, że pacjent cierpiący na ŁZP w ciągu kilku lat może zachorować na otępienie w tym chorobę Alzheimera. Nam jednak nie pozostaje nic innego jak edukowanie go o możliwości pogorszenia, ćwiczeniach funkcji poznawczych oraz konieczności wykonywania kolejnych badań kontrolnych do czasu rozpoznania otępienia i możliwości wdrożenia dostępnego leczenia.

Od lat wiadomo, że tłem choroby Alzheimera jest toczący się proces powstawania patologicznych białek, które odkładają w obrębie drobnych naczyń oraz mózgowia, wywołując stan zapalny i wtórnie uszkodzenia neuronów. Efektem tego procesu jest obumieranie komórek wydzielających substancje neuroprzekaźnikowe odpowiedzialne za procesy poznawcze. Białkiem patologicznym jest ßAmyloid (Aß) o długości łańcucha 40-42 aminokwasów. Powstaje on z białka prekursorowego amyloidu (ang APP) na skutek działania enzymów tnących to białko na cząstki, które mają tendencje do odkładania się w formie nierozpuszczalnych złogów. Uszkodzenie neuronów przez Aß powoduje powstawanie w nich splątków neurofibrylarnych ufosforylowanego białka tau, które po rozpadzie obumarłych neuronów uwalnia się do płynu mózgowo-rdzeniowego. Nie znamy „tchnienia” uruchamiającego kaskadę amyloidową ale wiemy, że zaczyna ona się toczyć w mózgu 40-latków, którzy zachorują na pełnoobjawową chorobę Alzheimera po 60 roku życia. Do tego czasu być może zgłoszą się do specjalisty zajmującego się otępieniami jako świadomi, zaniepokojeni problemami z pamięcią pacjenci ale pomoc ograniczy się do udzielenia informacji o możliwej przyszłości.

Nawet badania kliniczne nad nowymi lekami zakładały leczenie pacjentów z rozpoznaniem choroby Alzheimera czyli wtedy kiedy opisany proces patologiczny uszkodził już ponad 80% neuronów. Wobec tego nawet jeśli lek badany miałby szansę zahamować proces uszkadzający mózg problemy poznawcze były już na tyle zaawansowane, że i tak pacjent pozostawałby niesamodzielny angażując w opiekę najbliższe otoczenie.

Tak było do tej pory. Ostatnie lata „zapaliły światełko w tunelu”. Spróbuję wyjaśnić dwie kwestie. Celem leczenia powinien być okres kiedy pacjent jest samodzielny a w jego mózgu z pewnością toczy się proces patologiczny odpowiedzialny za schorzenie. Zatrzymanie choroby w tym okresie byłoby idealną metodą postępowania. Dotąd brakowało jednak metod diagnostycznych przy pomocy których moglibyśmy nabyć pewność rozpoznania choroby Alzheimera przed ujawnieniem otępienia.

Pojawiły się metody (biomarkery) rozpoznawania stanu przedklinicznej choroby Alzheimera. I tu dochodzimy do wyjaśnienia tytułu artykułu. Choroba Alzheimera staje się powoli stanem kiedy pacjent jest samodzielny, nie ma otępienia a zauważa tylko, potwierdzone przez informatora i neuropsychologa charakterystyczne problemy poznawcze. Biorąc pod uwagę dzisiejsze kryteria diagnostyczne ten stan nazywamy „przedkliniczną chorobą Alzheimera”.

Naukowcy opracowali nowe metody diagnostyczne oraz udowodnili, że są one pewne. Do tych metod należą badania neuroobrazowe (obrazujące zmiany w mózgu typowe dla choroby) oraz metody oceny poziomu białek patologicznych w płynie mózgowo-rdzeniowym.
Do metod neuroobrazowych należą rezonans magnetyczny (RM) oraz pozytronowa tomografia emisyjna (PET). RM głowy z oceną zaniku mózgowia oraz objętościową oceną hipokampa (struktury, która jako pierwsza ulega zanikowi w typowej chorobie Alzheimera) jest badaniem stosunkowo mniej specyficznym (zanik zdarza się także w innych jednostkach chorobowych) oraz jeśli pracownia nie ma opracowanych norm (co w polskich warunkach jest rzadkością) wskazane jest udowodnienie narastania zaniku w kolejnych badaniach co odracza rozpoznanie. PET z oceną ilościową odkładającego się Aß jest badaniem bardzo kosztownym a znaczniki używane do oznaczania białka patologicznego mają krótki czas półtrwania więc nie można ich dostarczać do pracowni. Należałoby produkować go lokalnie (czyli dla uruchomienia opłacalnego procesu produkcji trzeba by wykonywać dużą ilość badań co niesie dalsze koszty). Z tych powodów badania neuroobrazowe są biomarkerami stosowanymi jedynie w celach naukowych. Ich zaletą jest nieinwazyjność.
Druga grupa biomarkerów jest niestety inwazyjna. Ich zaletą jest natomiast niska cena i prostota wykonania. Metoda polega na ocenie poziomu białek patologicznych w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) pobranym za pomocą nakłucia lędźwiowego oraz we krwi obwodowej. Metoda oceny PMR jest czulsza i dokładniejsza (opracowano wartości będące normą) stąd jest ona metodą z wyboru. Przy pomocy oceny w PMR poziomu Aß (jego ilość w PMR spada w związku z odkładaniem w mózgowiu) oraz białka tau (jego poziom rośnie w związku z rozpadem coraz większej ilości uszkodzonych neuronów) uzyskujemy pewność toczącego się w mózgowiu patologicznego procesu Alzheimerowskiego. Być może wątpliwości budzi sama konieczność wykonywania inwazyjnej procedury nakłucia lędźwiowego jednak jeśli istniałyby metody terapeutyczne hamujące rozwój procesu patologicznego czy nie byłaby to wystarczająca korzyść przeważająca nad ryzykiem tej procedury. Poza tym każdy kto pracuje dłużej w neurologii pamięta czasy kiedy nakłucie lędźwiowe było jedną z niewielu metod diagnostycznych wykonywanych powszechnie bez znaczącej ilości powikłań przy właściwym przestrzeganiu procedur.

Czym wobec tego dysponujemy na dzień dzisiejszy? Umiemy rozpoznać chorobę Alzheimera bez otępienia. A co możemy z tą wiadomością zrobić? Otóż prowadzone są badania eksperymentalne nad lekami hamującymi odkładanie Aß. Leki te aktywizują substancje zapobiegające powstawaniu tego białka (aktywizują enzymy tnące APP na rozpuszczalne fragmenty lub hamują enzymy tnące na fragmenty nierozpuszczalne), działają w mechanizmie immunologicznym (czynna lub bierna immunizacja doprowadzająca do rozpadu złogów białka). Znane są też inne mechanizmy potencjalnie mogące zahamować rozwój choroby. Badania te prowadzone są bardzo intensywnie z dużym bezpieczeństwem dla pacjenta. Leki podawane są w sposób nieuciążliwy (krótkie wlewy, wstrzyknięcia podskórne wykonywane w dość dużych odstępach czasu).

Uważam, że badania przyniosą wreszcie znaczący postęp we wczesnym rozpoznawaniu choroby bez znaczących objawów na etapie samodzielności pacjenta i pozwolą znaleźć leki, które pacjenta w tym stanie utrzymają. I mam nadzieję, że ta nadzieja się ziści.

Pozwolę sobie też zaznaczyć, że w Naszym ośrodku prowadzimy większość badań w tym zakresie. Zapraszamy lekarzy zainteresowanych tematyką zaburzeń pamięci do współpracy.

Robert Kucharski
Specjalista neurolog

 

Kierownik Centrum Psychoneurologii Wieku Podeszłego
NZOZ Dom Sue Ryder
85-796 Bydgoszcz
u.Roentgena 3
tel 52/3485642
www.domsueryder.org.pl